Úřad pro bezpečnost dopravy USA (NTSB) zveřejnil 10. července závěrečnou zprávu o nehodě Boeingu 737 Alaska Airlines z 5. ledna 2024. Nehoda měla zásadní vliv na hospodářské výsledky Boeingu, důvěru ve společnost a vedla k personálnímu zemětřesení ve vedení společnosti. Celý případ dokládá naprosté selhání regulátora FAA v dohledu nad kvalitou výroby. Kontroly FAA nedokázaly zabránit opakovaným a systémovým problémům ve výrobě.
Při stoupání po vzletu z Potlandu vyletěla z letadla Boeing 737-9 (N704AL) záslepka nouzového východu, což způsobilo prudkou dekompresi. Letadlo vyhlásilo nouzi a vrátilo se bezpečně na letiště odletu. Při nehodě naštěstí nedošlo ke ztrátám na životech. Na palubě letadla bylo 169 osob.
Fakt, že dveře u takřka zcela nového letadla nebyly z výroby opatřeny ani jedním ze čtyř zajišťovacích šroubů šokoval veřejnost i americké zákonodárce a vyvolal pochybnosti o schopnosti výrobce zajistit kvalitu výroby.
Ztráta důvěry a ztráta zakázek znamenaly největší propad Boeingu od katastrof letadel 737 MAX společností Lion Air a Ethiopian v roce 2018 a 2019, při kterých zahynulo 346 osob. Hrubé nedodržení výrobních procesů ukázalo na systematické selhání regulátora FAA v dohledu nad kvalitou výroby. K nehodě Alaska Airlines přitom došlo právě na začátku roku, který předtím management vyhlásil za rok obratu. Jak se ukázalo, jednalo se však o obrat k horšímu. Mizernému roku Boeingu napomohla i 52denní stávka odborů IAM, která paralyzovala výrobu ve druhé polovině roku.
Zpráva NTSB konstatuje, že pravděpodobnou příčinou nehody letu Alaska 1282 z Portlandu do Jižní Kalifornie bylo, že Boeing nezajistil „adekvátní školení, pokyny a dohled, které by umožnily, aby pracovníci výroby důsledně a správně dodržovali postup pro demontáž dílů“.
Tento postup měl „zajistit, že zajišťovací šrouby a další součástky, které byly při opravách během výroby odstraněny, budou správně znovu montovány“. To se před předáním letadla společnosti Alaska nestalo a aerolinka převzala letadlo s nezajištěnými nouzovými dveřmi. Do komerčního provozu nastoupilo letadlo 11. listopadu 2023. Během několikaměsíčního provozu nového letadla se v důsledku vibrací a změn tlaku dveře (resp. záslepka) postupně uvolnily, což vedlo k tomu, že dne 5. ledna při stoupání z letadla dveře vypadly. Naštěstí se tak stalo v relativně nízké výšce 14 830 stop (tj. asi 4,5 km), což zmírnilo dopady prudké dekomprese. Největší výška dosažená při tomto letu byla po vypadnutí dveří 16 325 stop (tj. takřka 5 km). Odlétající dveře naštěstí nepoškodily stabilizátor ani jinou část konstrukce letadla a nevznikly ani větší škody na zemi.
„K nehodě přispěly i neúčinné dohledové a kontrolní činnosti [Federálního úřadu pro letectví USA – FAA] při vymáhání souladu s předpisy a plánování auditů, které nedokázaly adekvátně odhalit a zajistit, aby Boeing odstranil opakující se a systémové nesouladné postupy spojené s procesem demontáže dílů,“ uvádí NTSB ve svém závěru.
Závěrečná zpráva NTSB o tomto incidentu doporučuje, aby FAA po schválení těchto konstrukčních úprav „vydala směrnici o letové způsobilosti, která by vyžadovala, aby všechna [záslepkami středních nouzových dveří] vybavená letadla v provozu byla zpětně vybavena tímto konstrukčním vylepšením“.
Závěrečná zpráva obsahuje obsáhlý seznam doporučení pro Boeing i FAA, včetně svolání nezávislé komise k přezkoumání bezpečnostní kultury divize Boeing Commercial Airplanes (BCA), posílení programů školení přímo na pracovišti a revize procesu řízení bezpečnostních rizik firmy.
Ve svědectví před Kongresem, které zaznělo v dubnu, ujistil generální ředitel Boeingu Kelly Ortberg – jenž po tomto incidentu převzal vedení po bývalém šéfovi Davidu Calhounovi –, že společnost od chvíle vytržení záslepky výrazně zlepšuje kvalitu a bezpečnost svých produktů.
„V Boeingu tohoto incidentu litujeme a nadále pracujeme na posilování bezpečnosti a kvality ve všech našich činnostech,“ uvedl Boeing. „Závěrečnou zprávu a doporučení prostudujeme, zatímco budeme i nadále zavádět vylepšení.“
Závěrečná zpráva NTSB je zde. (Foto: NTSB, AvioRadar, NYT, The Seattle Times, planes.cz)
No comments added.
Copyright © 1999-2025 planes.cz | CMS
